SíNtomas Del Aparato Urinario
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lunes, 16 de marzo de 2009
domingo, 15 de marzo de 2009
SíNtomas Del Aparato Respiratorio
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sábado, 14 de marzo de 2009
Exploracion Del Aparato Respiratorio
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viernes, 13 de marzo de 2009
Semiologia Del Aparato Respiratorio
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jueves, 12 de marzo de 2009
Semiologia Del Ekg
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miércoles, 11 de marzo de 2009
19. Principios Del Ekg
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martes, 10 de marzo de 2009
Nefropatia Diabética
Detección de la Nefropatía
La determinación de la excreción urinaria de albúmina (EUA) se hará anualmente. Dado que la microalbuminuria raramente aparece en la Diabetes 1 de corta evolución o antes de la pubertad, el cribaje debe hacerse a partir de la pubertad y después de 5 años de haberse iniciado la enfermedad.
En cambio, en la Diabetes tipo 2, debido a la dificultad para precisar la fecha de inicio de la diabetes, el cribaje se hará en el mismo momento del diagnóstico. El cribaje de microalbuminuria se puede hacer por tres métodos:
1.- Determinación del cociente albúmina/creatinina en una muestra de orina al azar.
2.- En orina de 24 horas, que permite medir simultáneamente el aclaramiento de creatinina si se determina también la creatinina plasmática.
3.- En orina minutada (por ejemplo de la noche).
El primer método suele ser el más fácil de llevar a cabo en una consulta y en general proporciona una información fidedigna; es preferible que se haga con la primera orina de la mañana.
Para establecer el diagnóstico de Microalbuminuria es preciso que la EUA sea >30 mg/24 horas, en, como mínimo dos de tres determinaciones consecutivas realizadas en un período de 3-6 meses.
Si la EUA es >300 mg/24 horas o >300 mg/gr de creatinina en una muestra al azar, se establecerá el diagnóstico de Nefropatía diabética establecida o macroalbuminuria.
Diagnóstico de Nefropatía Diabética según la EUA
| Estadio Nefropatia | | Indice albúmina/creatinina | Orina minutada |
| | | | |
| (Nefropatia incipiente) | | | |
| (Nefropatía establecida) | | | |
Prevención y Tratamiento de la Nefropatía Diabética
1.- Control de la Glucemia
El estudio UKPDS ha demostrado que el control de la glucemia produce beneficios sobre la incidencia y progresión de la nefropatía. El tratamiento tendrá como objetivo mantener un perfil glucémico lo más cercano posible a la normalidad, con una HbA1c inferior al 7 % (para un valor normal del 6 %) pero recordando que cualquier reducción en los niveles glucémicos tiene un efecto beneficioso.
2.- Control de la Hipertesión arterial
La Hipertensión (HTA) acelera la progresión de la nefropatía diabética, y se ha demostrado que su control puede frenar la progresión de la nefropatía. En los enfermos con Microalbuminuria, el tratamiento hipotensor puede reducir la EUA o enlentecer su aumento. El objetivo del tratamiento antihipertensivo es mantener cifras de presión arterial inferiores a 130/85 mmHg.
Se recomiendan los cambios en el estilo de vida. Reducir el consumo de sal (menos de 6 gr. de cloruro sódico al día); moderar el consumo de alcohol (menos de 20-30 gr. de etanol en hombres y de 10-20 gr. en mujeres); aumentar el ejercicio físico aeróbico y el abandono del tabaco.
En pacientes diabéticos tipo 1 y tipo 2, hipertensos y albuminúricos, los inhibidores del enzima de conversión de la angiotensina (IECA), parecen conseguir una mayor reducción del grado de albuminuria y del ritmo de progresión de la enfermedad renal, que otros agentes antihipertensivos que consiguen descensos de la presión areterial similares. Por su efecto hiperpotasémico se recomienda monitorizar el potasio y la creatinina durante el primer mes de tratamiento. Los IECA están contraindicados en el embarazo y deben utilizarse con precaución en mujeres en edad fértil.
En el caso de enfermos normotensos y microalbuminúricos con diabetes tipo 1, se recomienda también el uso de IECAs en todos los pacientes.
3.- Restricción proteica
El consenso general es recomendar al enfermo diabético sin microalbuminuria que evite una dieta rica en proteinas. Y al paciente con nefropatía diabética establecida, se le recomendará una moderada restricción en la ingesta de proteinas, de 0.8 gr/kg/dia.
4.- Consideraciones especiales para los enfermos con Insuficiencia Renal
A partir del momento en que el enfermo presente una insuficiencia renal (creatinina sérica superior a 170 mmol/L o 2 mg/dl, es imprescindible el tratamiento conjunto con el nefrólogo.lunes, 9 de marzo de 2009
“Reducción del colesterol por debajo de 100 mg/dl en sujetos con diabetes”
1. Diabetes y riesgo cardiovascular
Los pacientes diabéticos, fundamentalmente la diabetes tipo 2, tienen un riesgo cardiovascular 2 a 4 veces superior al observado en la población general, riesgo que se mantiene después de ajustar para otros factores clásicos de riesgo cardiovascular.
Por otro lado, hay que recordar que las complicaciones cardiovasculares en el sujeto con diabetes son más graves y conlleva mayor mortalidad, que en la población no diabética.
Las evidencias clínicas actuales y las recomendaciones de consenso apoyan que la diabetes debe ser considerada como un factor mayor e independiente de riesgo cardiovascular.
RIESGO CARDIOVASCULAR
ALTO MUY ALTO
DIABETES EN GENERAL DIABETES CON:
ECV CLÍNICO O SUBCLÍNICA
INSUFICIENCIA RENAL Y ALBUMINURIA
ASOCIACIÓN DE HC, TABACO E HTA
SDR.METABÓLICO (CON 5 COMPONENTES
2. Control del riesgo cardiovascular en el sujeto diabético
La diabetes asociada, frecuentemente, a otros factores mayores de riesgo cardiovascular comporta una situación de alto riesgo y elevada mortalidad, por lo que deben ser abordados de forma global, como situación de riesgo equivalente a la de alto riesgo cardiovascular y frecuentemente similar a la de prevención secundaria.
3. Prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular
Requiere una actuación global, enérgica y precoz sobre todos los factores de FRCV.
3.1. Dislipemia.
El objetivo primario es mantener el cLDL <100 mg/dl, o cuando los TG son ≥200 mg/dl el c-no-HDL (CT menos cHDL) <130 mg/dl (tabla 2).
El tratamiento se centrará en conseguir el objetivo primario. En los casos con muy alto riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, nefropatía, asociación con múltiples factores de riesgo o síndrome metabólico completo) el objetivo será cLDL <70 mg/dl o c-NO-HDL <100 mg/dl.
Si tras cambios en el estilo de vida y control de la glucemia no se consiguiera dicho objetivo, se iniciará tratamiento con estatinas a las dosis requeridas, ya que hay claras evidencias del beneficio del tratamiento en los sujetos con diabetes. En caso necesario puede asociarse un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol.
Los objetivos secundarios: cHDL >40 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dl. El uso de fibratos se considerará cuando los triglicéridos sean superiores a 200 mg/dl o cHDL <40 mg/dl y será imperativo con TG ≥400 mg/dl. Las hipertrigliceridemias con aumento de apo B ≥120 mg/dl, representa un alto riesgo cardiovascular.
3.2 Control glucémico.
Objetivo HbA1c <7% e idealmente <6%. En diabéticos tipo 1 el objetivo realista es
HbA1c <7%, excepto en la diabética embarazada y en diabéticos tipo 2, en los que el
objetivo es <6.5%.
Medidas no farmacológicas: pérdida de peso mediante ejercicio físico aeróbico y
dieta hipocalórica equilibrada junto a fármacos como los insulinosensibilizadores, en
monoterapia o en combinación con insulinosecretores e inhibidores de las glucosidasas,
facilitan el control de la diabetes tipo 2. La insulinoterapia es necesaria en la diabetes tipo
2 cuando no se consiga control con las medidas anteriores y en situaciones especiales,
así como obviamente en la diabetes tipo 1.
3.3 Hipertensión arterial.
Objetivo TA <130/80 mmHg o <125/75 mmHg si hay nefropatía con
macroalbuminuria o insuficiencia renal.
Junto a las medidas no farmacológicas, los fármacos más adecuados en el
diabético hipertenso son los IECA y los ARAII especialmente, por su efecto protector
renal. Otros fármacos como diuréticos, betabloqueantes y calcioantagonistas, han
demostrado igualmente su eficacia en la reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular.
3.4 Corregir otros factores de riesgo cardiovascular como el consumo de
tabaco. Así mismo, el uso en prevención primaria de dosis bajas de aspirina se
recomienda en pacientes diabéticos >40 años y opcionalmente en mayores de 30 años.
Los objetivos y actuación sobre otros factores nuevos de riesgo cardiovascular
como los inflamatorios (PCR y otros) esta por establecer.
Objetivos en la prevención cardiovascular en la diabetes
DM DM con muy alto riesgo CV
Dislipemia
OBJETIVO PRIMARIO
cLDL................................ <100 mg/dl <70 mg/dl
c-no-HDL ........................ <130 mg/dl <100 mg/dl
OBJETIVOS SECUNDARIOS
TG <150 mg/dl <150 mg/dl
cHDL ≥ 40 mg/dl ≥ 40 mg/dl
Presión arterial <130/80 mmHg
< 125/75 mmHg con macroalbuminuria o IR
HbA1c
DMT1 < 7% (ideal <6%)
DMT2 <6.5 (ideal <6%)
AAS dosis bajas o antiagregantes si en > 40 años 1 FRCV asociado. si
Conclusión: Los sujetos con diabetes deben ser considerados como sujetos de alto riesgo cardiovascular y es necesaria una intervención precoz, enérgica y global sobre todos los factores de riesgo cardiovascualr. Existen claras evidencias que la corrección de todos los factores de riesgo lleva a una importante reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular. El cLDL debe estar por debajo de 100 mg/dl.
Bibliografía
1. Ascaso JF, Aguillo E, Araujo D, Becerra A, Calvo FL, Carmena R y Grupo de trabajo
Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de
Diabetes. Recomendaciones 2006 Diabetes mellitus y riesgo
cardiovascular. Av. Diabetologia 2006; 22(2): 11-6Grupo de trabajo
“Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular” de la Sociedad Española de
Diabetes: J.F. Ascaso, E. Aguillo, D. Araujo-Vilar, A. Becerra, F.L. Calvo, R.
Carmena, et al. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular.
Recomendaciones del grupo de trabajo Diabetes mellitus y enfermedad
cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes 2006. Clin Invest
Arterioscl. 2007;19(3):167-72
3. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al.
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases:
executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J.
2007 Jan;28(1):88-136.
4. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation
2002;106:3143-3421.
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.
Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):S4-S41.
6. Varughese GI, Tomson J, Lip GYH. Type 2 diabetes mellitus: a cardiovascular
perspective. Int J Clin Pract 2005, 59:798–816.
7. European Diabetes Policy Group. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus.
European Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med 1999;16:716-30
Los pacientes diabéticos, fundamentalmente la diabetes tipo 2, tienen un riesgo cardiovascular 2 a 4 veces superior al observado en la población general, riesgo que se mantiene después de ajustar para otros factores clásicos de riesgo cardiovascular.
Por otro lado, hay que recordar que las complicaciones cardiovasculares en el sujeto con diabetes son más graves y conlleva mayor mortalidad, que en la población no diabética.
Las evidencias clínicas actuales y las recomendaciones de consenso apoyan que la diabetes debe ser considerada como un factor mayor e independiente de riesgo cardiovascular.
RIESGO CARDIOVASCULAR
ALTO MUY ALTO
DIABETES EN GENERAL DIABETES CON:
ECV CLÍNICO O SUBCLÍNICA
INSUFICIENCIA RENAL Y ALBUMINURIA
ASOCIACIÓN DE HC, TABACO E HTA
SDR.METABÓLICO (CON 5 COMPONENTES
2. Control del riesgo cardiovascular en el sujeto diabético
La diabetes asociada, frecuentemente, a otros factores mayores de riesgo cardiovascular comporta una situación de alto riesgo y elevada mortalidad, por lo que deben ser abordados de forma global, como situación de riesgo equivalente a la de alto riesgo cardiovascular y frecuentemente similar a la de prevención secundaria.
3. Prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular
Requiere una actuación global, enérgica y precoz sobre todos los factores de FRCV.
3.1. Dislipemia.
El objetivo primario es mantener el cLDL <100 mg/dl, o cuando los TG son ≥200 mg/dl el c-no-HDL (CT menos cHDL) <130 mg/dl (tabla 2).
El tratamiento se centrará en conseguir el objetivo primario. En los casos con muy alto riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, nefropatía, asociación con múltiples factores de riesgo o síndrome metabólico completo) el objetivo será cLDL <70 mg/dl o c-NO-HDL <100 mg/dl.
Si tras cambios en el estilo de vida y control de la glucemia no se consiguiera dicho objetivo, se iniciará tratamiento con estatinas a las dosis requeridas, ya que hay claras evidencias del beneficio del tratamiento en los sujetos con diabetes. En caso necesario puede asociarse un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol.
Los objetivos secundarios: cHDL >40 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dl. El uso de fibratos se considerará cuando los triglicéridos sean superiores a 200 mg/dl o cHDL <40 mg/dl y será imperativo con TG ≥400 mg/dl. Las hipertrigliceridemias con aumento de apo B ≥120 mg/dl, representa un alto riesgo cardiovascular.
3.2 Control glucémico.
Objetivo HbA1c <7% e idealmente <6%. En diabéticos tipo 1 el objetivo realista es
HbA1c <7%, excepto en la diabética embarazada y en diabéticos tipo 2, en los que el
objetivo es <6.5%.
Medidas no farmacológicas: pérdida de peso mediante ejercicio físico aeróbico y
dieta hipocalórica equilibrada junto a fármacos como los insulinosensibilizadores, en
monoterapia o en combinación con insulinosecretores e inhibidores de las glucosidasas,
facilitan el control de la diabetes tipo 2. La insulinoterapia es necesaria en la diabetes tipo
2 cuando no se consiga control con las medidas anteriores y en situaciones especiales,
así como obviamente en la diabetes tipo 1.
3.3 Hipertensión arterial.
Objetivo TA <130/80 mmHg o <125/75 mmHg si hay nefropatía con
macroalbuminuria o insuficiencia renal.
Junto a las medidas no farmacológicas, los fármacos más adecuados en el
diabético hipertenso son los IECA y los ARAII especialmente, por su efecto protector
renal. Otros fármacos como diuréticos, betabloqueantes y calcioantagonistas, han
demostrado igualmente su eficacia en la reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular.
3.4 Corregir otros factores de riesgo cardiovascular como el consumo de
tabaco. Así mismo, el uso en prevención primaria de dosis bajas de aspirina se
recomienda en pacientes diabéticos >40 años y opcionalmente en mayores de 30 años.
Los objetivos y actuación sobre otros factores nuevos de riesgo cardiovascular
como los inflamatorios (PCR y otros) esta por establecer.
Objetivos en la prevención cardiovascular en la diabetes
DM DM con muy alto riesgo CV
Dislipemia
OBJETIVO PRIMARIO
cLDL................................ <100 mg/dl <70 mg/dl
c-no-HDL ........................ <130 mg/dl <100 mg/dl
OBJETIVOS SECUNDARIOS
TG <150 mg/dl <150 mg/dl
cHDL ≥ 40 mg/dl ≥ 40 mg/dl
Presión arterial <130/80 mmHg
< 125/75 mmHg con macroalbuminuria o IR
HbA1c
DMT1 < 7% (ideal <6%)
DMT2 <6.5 (ideal <6%)
AAS dosis bajas o antiagregantes si en > 40 años 1 FRCV asociado. si
Conclusión: Los sujetos con diabetes deben ser considerados como sujetos de alto riesgo cardiovascular y es necesaria una intervención precoz, enérgica y global sobre todos los factores de riesgo cardiovascualr. Existen claras evidencias que la corrección de todos los factores de riesgo lleva a una importante reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular. El cLDL debe estar por debajo de 100 mg/dl.
Bibliografía
1. Ascaso JF, Aguillo E, Araujo D, Becerra A, Calvo FL, Carmena R y Grupo de trabajo
Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular de la Sociedad Española de
Diabetes. Recomendaciones 2006 Diabetes mellitus y riesgo
cardiovascular. Av. Diabetologia 2006; 22(2): 11-6Grupo de trabajo
“Diabetes Mellitus y Enfermedad Cardiovascular” de la Sociedad Española de
Diabetes: J.F. Ascaso, E. Aguillo, D. Araujo-Vilar, A. Becerra, F.L. Calvo, R.
Carmena, et al. Diabetes mellitus y riesgo cardiovascular.
Recomendaciones del grupo de trabajo Diabetes mellitus y enfermedad
cardiovascular de la Sociedad Española de Diabetes 2006. Clin Invest
Arterioscl. 2007;19(3):167-72
3. Ryden L, Standl E, Bartnik M, Van den Berghe G, Betteridge J, de Boer MJ, et al.
Task Force on Diabetes and Cardiovascular Diseases of the European Society of
Cardiology (ESC); European Association for the Study of Diabetes (EASD).
Guidelines on diabetes, pre-diabetes, and cardiovascular diseases:
executive summary. The Task Force on Diabetes and Cardiovascular
Diseases of the European Society of Cardiology (ESC) and of the
European Association for the Study of Diabetes (EASD). Eur Heart J.
2007 Jan;28(1):88-136.
4. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP)
Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood
Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation
2002;106:3143-3421.
5. American Diabetes Association. Standards of Medical Care in Diabetes.
Diabetes Care 2007; 30 (suppl 1):S4-S41.
6. Varughese GI, Tomson J, Lip GYH. Type 2 diabetes mellitus: a cardiovascular
perspective. Int J Clin Pract 2005, 59:798–816.
7. European Diabetes Policy Group. A desktop guide to Type 2 diabetes mellitus.
European Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med 1999;16:716-30
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