“Reducción del colesterol por debajo de 100 mg/dl en sujetos con diabetes”

1. Diabetes y riesgo cardiovascular
Los pacientes diabéticos, fundamentalmente la diabetes tipo 2, tienen un riesgo cardiovascular 2 a 4 veces superior al observado en la población general, riesgo que se mantiene después de ajustar para otros factores clásicos de riesgo cardiovascular.
Por otro lado, hay que recordar que las complicaciones cardiovasculares en el sujeto con diabetes son más graves y conlleva mayor mortalidad, que en la población no diabética.
Las evidencias clínicas actuales y las recomendaciones de consenso apoyan que la diabetes debe ser considerada como un factor mayor e independiente de riesgo cardiovascular.

RIESGO CARDIOVASCULAR
ALTO MUY ALTO
DIABETES EN GENERAL DIABETES CON:
ECV CLÍNICO O SUBCLÍNICA
INSUFICIENCIA RENAL Y ALBUMINURIA
ASOCIACIÓN DE HC, TABACO E HTA
SDR.METABÓLICO (CON 5 COMPONENTES

2. Control del riesgo cardiovascular en el sujeto diabético
La diabetes asociada, frecuentemente, a otros factores mayores de riesgo cardiovascular comporta una situación de alto riesgo y elevada mortalidad, por lo que deben ser abordados de forma global, como situación de riesgo equivalente a la de alto riesgo cardiovascular y frecuentemente similar a la de prevención secundaria.

3. Prevención y tratamiento de la enfermedad cardiovascular

Requiere una actuación global, enérgica y precoz sobre todos los factores de FRCV.
3.1. Dislipemia.
El objetivo primario es mantener el cLDL <100 mg/dl, o cuando los TG son ≥200 mg/dl el c-no-HDL (CT menos cHDL) <130 mg/dl (tabla 2).
El tratamiento se centrará en conseguir el objetivo primario. En los casos con muy alto riesgo cardiovascular (enfermedad cardiovascular clínica o subclínica, nefropatía, asociación con múltiples factores de riesgo o síndrome metabólico completo) el objetivo será cLDL <70 mg/dl o c-NO-HDL <100 mg/dl.
Si tras cambios en el estilo de vida y control de la glucemia no se consiguiera dicho objetivo, se iniciará tratamiento con estatinas a las dosis requeridas, ya que hay claras evidencias del beneficio del tratamiento en los sujetos con diabetes. En caso necesario puede asociarse un inhibidor de la absorción intestinal de colesterol.
Los objetivos secundarios: cHDL >40 mg/dl y triglicéridos <150 mg/dl. El uso de fibratos se considerará cuando los triglicéridos sean superiores a 200 mg/dl o cHDL <40 mg/dl y será imperativo con TG ≥400 mg/dl. Las hipertrigliceridemias con aumento de apo B ≥120 mg/dl, representa un alto riesgo cardiovascular.
3.2 Control glucémico.
Objetivo HbA1c <7% e idealmente <6%. En diabéticos tipo 1 el objetivo realista es
HbA1c <7%, excepto en la diabética embarazada y en diabéticos tipo 2, en los que el
objetivo es <6.5%.
Medidas no farmacológicas: pérdida de peso mediante ejercicio físico aeróbico y
dieta hipocalórica equilibrada junto a fármacos como los insulinosensibilizadores, en
monoterapia o en combinación con insulinosecretores e inhibidores de las glucosidasas,
facilitan el control de la diabetes tipo 2. La insulinoterapia es necesaria en la diabetes tipo
2 cuando no se consiga control con las medidas anteriores y en situaciones especiales,
así como obviamente en la diabetes tipo 1.
3.3 Hipertensión arterial.
Objetivo TA <130/80 mmHg o <125/75 mmHg si hay nefropatía con
macroalbuminuria o insuficiencia renal.
Junto a las medidas no farmacológicas, los fármacos más adecuados en el
diabético hipertenso son los IECA y los ARAII especialmente, por su efecto protector
renal. Otros fármacos como diuréticos, betabloqueantes y calcioantagonistas, han
demostrado igualmente su eficacia en la reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular.
3.4 Corregir otros factores de riesgo cardiovascular como el consumo de
tabaco. Así mismo, el uso en prevención primaria de dosis bajas de aspirina se
recomienda en pacientes diabéticos >40 años y opcionalmente en mayores de 30 años.

Los objetivos y actuación sobre otros factores nuevos de riesgo cardiovascular
como los inflamatorios (PCR y otros) esta por establecer.

Objetivos en la prevención cardiovascular en la diabetes
DM DM con muy alto riesgo CV
Dislipemia
OBJETIVO PRIMARIO
cLDL................................ <100 mg/dl <70 mg/dl
c-no-HDL ........................ <130 mg/dl <100 mg/dl
OBJETIVOS SECUNDARIOS
TG <150 mg/dl <150 mg/dl
cHDL ≥ 40 mg/dl ≥ 40 mg/dl

Presión arterial <130/80 mmHg
< 125/75 mmHg con macroalbuminuria o IR
HbA1c
DMT1 < 7% (ideal <6%)
DMT2 <6.5 (ideal <6%)


AAS dosis bajas o antiagregantes si en > 40 años 1 FRCV asociado. si

Conclusión: Los sujetos con diabetes deben ser considerados como sujetos de alto riesgo cardiovascular y es necesaria una intervención precoz, enérgica y global sobre todos los factores de riesgo cardiovascualr. Existen claras evidencias que la corrección de todos los factores de riesgo lleva a una importante reducción de la morbi-mortalidad cardiovascular. El cLDL debe estar por debajo de 100 mg/dl.


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